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Tratamiento Farmacológico

Los medicamentos que disponemos en la actualidad alivian los síntomas de la enfermedad, pero no son curativos ni evitan su progresión. En todos los casos, la medicación debe ser prescrita y controlada por el neurólogo.

Levodopa: El tratamiento con levodopa se introdujo a finales de los años 60, pero aún hoy sigue siendo el más efectivo para mejorar los síntomas de la enfermedad. Esta sustancia sustituye a la dopamina endógena, es decir, la que produce el propio organismo- de la que es deficitario el paciente parkinsoniano y que se administra siempre junto a otro fármaco, la benseracida o la carbidopa, para aumentar su actividad y reducir sus efectos secundarios. La efectividad de la levodopa se ve reducida con el paso de los años. Se calcula que a los 5 años de haberse iniciado el tratamiento con levodopa, en un porcentaje importante de pacientes (20-50%25) se inician las llamadas fluctuaciones motoras. Éstas se caracterizan por la existencia de determinados periodos de tiempo en los que la medicación está haciendo efecto, periodos On, con otros periodos durante los que la medicación no produce su efecto y que recibe el nombre de periodos off. Con el transcurso de los años estas fluctuaciones se pueden hacer más pronunciadas, siendo los periodos de tiempo en los que la medicación no tiene efectividad se hacen más largos y menos predecibles. Todo esto obliga a un aumento paulatino de las dosis y de la frecuencia de administración de levodopa.

Es entonces cuando aparecen los efectos secundarios provocados por la propia levodopa: Trastornos psíquicos, aumento del apetito sexual, hipotensión ortostática, alteraciones gastrointestinales…

Además un exceso de levodopa puede facilitar la aparición de movimientos involuntarios anormales excesivos que no pueden ser controlados por el paciente y que se denominan discinesias. Podemos encontrar distintas presentaciones de la levodopa:  

1. Levodopa de acción retardada: Su vida media en el plasma es más larga que la de la levodopa convencional, dado que su absorción intestinal es más prolongada. Con ello se pretende que las dosis administradas tengan más eficacia sostenida y, por lo tanto, se atenúen las fluctuaciones motoras. También puede ser útil para tratar los síntomas de la enfermedad durante la noche, ya que sus efectos se pueden prolongar durante varias horas.

2. Levodopa en infusión de gel: Es un tratamiento para la enfermedad de Parkinson avanzada. Consiste en administrar de forma continua levodopa y carbidopa directamente en el duodeno del paciente para mantener así, los niveles de levodopa constantes en el plasma, y conseguir una estimulación dopaminérgica continua. Se administra con una bomba de infusión a través de una gastrostomía percutánea gástrica, suele estar conectada durante el día, unas 16 horas según considere el médico.
En caso de que no se encuentre satisfecho con el tratamiento, es un tratamiento reversible.

Existen otros fármacos antiparkinsonianos que se administran como monoterapia, al inicio de la enfermedad, o en conjunto con la levodopa, para aumentar la cantidad de levodopa disponible, y/o la vida media plasmática de la misma:

1. Amantadina: Se administra, a veces, al principio de los síntomas, cuando éstos son leves, o para retrasar el inicio del tratamiento con levodopa. Este fármaco disminuye los movimientos involuntarios.

2. Agonistas dopaminérgicos: El inicio del tratamiento con agonistas dopaminérgicos, que resultan eficaces para controlar los síntomas de la enfermedad en estados iniciales, permite retrasar el inicio del tratamiento con levodopa y demorar, así, algún tiempo la aparición de fluctuaciones motoras y otras complicaciones de este fármaco. Su asociación al tratamiento con levodopa permite, en algunos casos, reducir sus efectos secundarios, sin que se pierda potencia o efectividad terapéutica.

3. Inhibidores dopaminérgicos (de la COMT y/o de la MAO-B): Disminuyen la degradación de la levodopa al bloquear las enzimas de la COMT y de la MAO-B aumentando así la disponibilidad de la dopamina en el cerebro. Se puede administrar en fases iniciales de forma individual, y/o a medida que avanza la enfermedad en combinación con la levodopa.

4. Anticolinérgicos: indicados solo en casos muy concretos y en pacientes con menos de 70 años debido a sus efectos secundarios, como visión borrosa, retención de orina o pérdida de memoria. Son efectivos fundamentalmente en el tratamiento del temblor y la rigidez y reducen el exceso de saliva. Sin embargo, son poco útiles para aliviar la torpeza y lentitud de movimientos.

  • Levodopa:
    Levodopa+Carbidopa – Sinemet
    Levodopa+Carbidopa – Sinemet Retard
    Levodopa+Carbidopa – Sinemet Plus
    Levodopa+Carbidopa – Sinemet Plus Retard
    Levodopa+Benserazida – Madopar
  • Amantadina:
    Amantadina
  • Anticolinérgicos:
    Biperideno – Akineton
    Biperideno – Akineton retard
    Metixeno – Tremaril
    Prociclidina – Kemadren
    Trihexifenidilo – Artane
    Trihexifenidilo – Artane retard
  • Agonistas dopaminérgicos:
    Apomorfina – Apomorfina
    Bomocriptina – Parlodel
    Bomocriptina – Lactismine
    Carbegolina – Sogilen
    Lisurida – Dopergin
    Pergolida – Pharken
    Ropinirol – Requip
    Pramipexol – Mirapexin
  • Inhibidores de la MAO-B:
    Selegilina: – Plurimen
    Rasagilina: – Azilect
  • Inhibidores de la COM-T:
    Entacapona: – Comtan
    Tolcapone- Tasmar

Tratamiento Quirúrgico

El tratamiento quirúrgico de la Enfermedad de Parkinson se inició en los años 50 y se abandonó prácticamente con la introducción de la levodopa. Más tarde, en los años 80 se reinició debido a las complicaciones del tratamiento con levodopa a largo plazo. La cirugía de Parkinson se realiza mediante una lesión (talamotomía o palidotomía), o bien con técnicas de estimulación profunda (del tálamo, del subtálamo o del pálido). Actualmente, las más utilizadas son las técnicas de estimulación. No obstante, no todos los pacientes son buenos candidatos a cirugía de Parkinson.

El tratamiento quirúrgico está indicado cuando los síntomas motores (temblor, discinesias, alteraciones de la marcha, rigidez, bradicinesia) no pueden ser mejorados suficientemente con el tratamiento farmacológico.

  • TALAMOTOMÍA:
    Es la destrucción quirúrgica de las células de una parte del cerebro llamada Tálamo. Es una lesión irreversible con efectos secundarios permanentes que, en ocasiones, puede tener efectos adversos que alteren otras funciones como la capacidad de hablar o la de moverse. Se realiza únicamente en un lado del cerebro. Entre 1946 y 1967 se realizaron más de 210.000 talamotomías.
  • PALIDOTOMÍA:
    Es la destrucción quirúrgica de células específicas de la parte del cerebro llamada Globo Pálido. Es también, una lesión irreversible utilizada en casos de Enfermedad de Parkinson grave, que no responde al tratamiento farmacológico. En ocasiones, requiere una segunda intervención para conseguir los resultados que persigue. Esta intervención se puede realizar de manera bilateral, es decir, en ambas partes del cerebro.
    Entre 1985 y 1995 resurge la cirugía lesional funcional estereotática (palidotomía y talamotomía), aplicada a pacientes con Enfermedad de Parkinson grave.
  • ESTIMULACIÓN CEREBRAL:
    ¿Qué es la terapia de Estimulación Cerebral Profunda (DBS Therapy)?
    La terapia de estimulación cerebral profunda (DBS Therapy) es un tratamiento quirúrgico que puede reducir algunos de los síntomas asociados a la enfermedad de Parkinson (EP). Esta terapia ajustable y, si es necesario, reversible, usa un dispositivo implantado que estimula eléctricamente el cerebro bloqueando las señales que causan los síntomas motores incapacitantes.
    ¿Cómo funciona?
    DBS Therapy utiliza un dispositivo médico implantado quirúrgicamente, similar a un marcapasos cardíaco, para administrar estimulación eléctrica en áreas muy definidas del cerebro.
    La estimulación de estas áreas bloquea las señales que causan los síntomas motores incapacitantes de la enfermedad de Parkinson. La estimulación eléctrica puede ajustarse de forma no invasiva para aumentar al máximo los beneficios de la terapia. Como resultado, muchas personas logran tener un mayor control sobre los movimientos de su cuerpo.
    Un sistema DBS consta de tres componentes implantados:
    – Electrodo: un electrodo se compone de cuatro cables delgados aislados dispuestos en espiral con cuatro polos en la punta del electrodo. El electrodo se implanta en el cerebro.
    – Extensión: una extensión se conecta al electrodo y se conduce bajo la piel desde la cabeza al tórax superior pasando por el cuello.
    – Neuroestimulador: el neuroestimulador se conecta a la extensión. Este pequeño dispositivo estanco, similar a un marcapasos cardíaco, contiene una batería y componentes electrónicos. El neuroestimulador se implanta normalmente bajo la piel en el tórax, debajo de la clavícula (si el paciente lo requiere, el cirujano puede implantar el neuroestimulador en el abdomen). El denominado, a veces, “marcapasos del cerebro” genera los impulsos eléctricos necesarios para la estimulación.
    Estos impulsos eléctricos se envían a través de la extensión y el electrodo hasta las áreas deseadas del cerebro. Los impulsos se pueden ajustar de forma inalámbrica para comprobar o cambiar los parámetros del neuroestimulador.
    Beneficios y riesgos: DBS Therapy
    Aunque actualmente no hay ninguna cura para la enfermedad de Parkinson, la terapia de estimulación cerebral profunda (DBS Therapy) de Medtronic para la enfermedad de Parkinson (EP) puede tratar algunos de los síntomas de la enfermedad de Parkinson. DBS Therapy no cura la afección subyacente. Si se interrumpe la terapia, sus síntomas volverán.
    Beneficios
    Se ha demostrado que la DBS reduce algunos de los síntomas asociados a la enfermedad de Parkinson.
    Medtronic DBS Therapy está aprobada actualmente para tratar la enfermedad de Parkinson, el temblor esencial y la distonía. Desde 1993, más de 60.000 pacientes en todo el mundo se han beneficiado de Medtronic DBS Therapy.
    La terapia de estimulación cerebral profunda es:
    – Eficaz: el sistema DBS de Medtronic administra la estimulación en áreas específicas del cerebro. En el estudio clínico de la EP, el 87% de los pacientes mostraron mejores resultados motores en el estado de medicación inactiva al final de la evaluación de 12 meses.
    – Ajustable: los parámetros de la estimulación los puede establecer su médico para satisfacer sus necesidades específicas.
    – Reversible: a diferencia de otros tratamientos quirúrgicos, DBS Therapy no implica la eliminación de ninguna parte del cerebro. El sistema DBS de Medtronic se puede desactivar o extraer
    Riesgos
    Los riesgos de DBS Therapy pueden incluir riesgos de la cirugía, efectos secundarios o complicaciones del dispositivo. El implante del sistema de neuroestimulación conlleva los mismos riesgos que van asociados a cualquier otra cirugía cerebral.
    El médico puede proporcionar más información sobre estos y otros posibles riesgos y efectos secundarios. Muchos efectos secundarios relacionados con la estimulación se pueden solucionar ajustando los valores de estimulación. Puede que sean necesarias varias visitas de seguimiento para encontrar los valores de estimulación óptimos.
    Acceder a DBS Therapy
    Factores que el médico puede valorar: DBS Therapy
    La terapia de estimulación cerebral profunda (DBS Therapy) para la enfermedad de Parkinson no es adecuada para todos los pacientes. Sólo un médico con experiencia en DBS puede determinar si usted cumple los requisitos para la terapia. Generalmente, la terapia no se recomienda para las personas con un diagnóstico reciente de enfermedad de Parkinson ni para aquellos pacientes que responden a la medicación. Puede ser candidato a DBS Therapy si:
    – Experimenta períodos molestos en los que no responde al tratamiento (períodos en los que la medicación no ayuda lo suficiente y aparecen los síntomas)
    – Experimenta discinesias (movimientos excesivos involuntarios)
    – No responde a las dosis de fármacos dopaminérgicos en un día típico
    Preguntas frecuentes: DBS Therapy
    ¿Qué es la terapia de estimulación cerebral profunda (DBS Therapy) para la enfermedad de Parkinson?
    DBS Therapy ofrece un método ajustable y, si es necesario, reversible para el tratamiento de los síntomas de la enfermedad de Parkinson (EP).
    ¿Cómo funciona la terapia?
    DBS Therapy utiliza un dispositivo médico implantado quirúrgicamente, similar a un marcapasos cardíaco, para producir la estimulación eléctrica de las partes del cerebro que controlan el movimiento. La estimulación de estas áreas bloquea las señales que causan los síntomas motores incapacitantes de la enfermedad de Parkinson. Como resultado, algunas personas logran tener un mayor control sobre los movimientos de su cuerpo.
    ¿Cuáles son los componentes implantados de un sistema DBS?
    El sistema DBS consta de tres componentes implantados:
    – Dos electrodos implantados en el cerebro
    – Dos extensiones que se conducen bajo la piel desde la cabeza, por el cuello y hasta el tórax superior
    – Uno o dos neuroestimuladores implantados bajo la piel del pecho debajo de la clavícula y conectados a las extensiones
    ¿Es posible ajustar la configuración del dispositivo?
    Un médico puede ajustar de forma no invasiva la configuración del dispositivo y los niveles de estimulación utilizando un dispositivo de programación.
    ¿Qué beneficios ofrece DBS Therapy?
    Aunque no hay ninguna cura para el enfermedad de Parkinson, DBS puede reducir algunos de los síntomas asociados.
    ¿Cuáles son los riesgos potenciales de DBS Therapy?
    Los riesgos de DBS Therapy pueden incluir riesgos de cirugía, efectos secundarios o complicaciones del dispositivo. Consulte Beneficios y Riesgos para ver más detalles.
    ¿Cuál es la historia de DBS Therapy?
    Los neurólogos y neurocirujanos utilizan la estimulación eléctrica desde los años sesenta como método de localización y distinción de lugares específicos del cerebro. La tecnología de estimulación cerebral se desarrolló en los años ochenta.
    ¿Cura DBS Therapy la enfermedad de Parkinson?
    No hay ninguna cura para la enfermedad de Parkinson en este momento. DBS Therapy puede reducir algunos de los síntomas de la enfermedad de Parkinson, pero no cura la afección subyacente. Si se interrumpe la terapia, sus síntomas volverán.
    ¿Cómo es de eficaz DBS para tratar la enfermedad de Parkinson?
    En el estudio clínico de la EP, el 87% de los pacientes mostraron mejores resultados motores en el estado de medicación inactiva al final de la evaluación de 12 meses.

IMPLANTE DE CÉLULAS:

Las técnicas de implante de células productoras de dopamina, como las células de cuerpo carotídeo o las células del mesencéfalo fetal, o de factores de crecimiento neuronal se deben considerar todavía en fase de experimentación. Hospitales públicos donde se aplica Cirugía de Parkinson:
 

Alicante: Hospital General
Barcelona: Hospital de la Santa Creu i Sant Pau y Hospital Clínic.
Bilbao: Hospital de Cruces
Granada: Hospital Virgen de las Nieves
Las Palmas: Hospital Dr. Negrín
Madrid: Hospital Ramón y Cajal, Hospital La Princesa, Hospital 12 de Octubre, Hospital Gregorio Marañón, Fundación Jiménez Díaz.
Navarra: Clínica Universitaria de Navarra
Salamanca: Hospital Virgen de la Vega
Santiago de Compostela: Hospital Xeral de Galicia
Oviedo: Hospital Xeral de Oviedo
Valencia:Hospital Clínico y Hospital General
Zaragoza: Hospital Miguel Server

Fuente: Federación Española de Parkinson